Definition:
Blutverlust aus einer Schleimhautläsion im Verdauungstrakt innerhalb der Strecke zwischen Ösophagus und Rektum. 90% davon finden im oberen Bereich statt.
Es wird eingeteilt in:
- obere Gastrointestinale Blutung zwischen Ösophagus und Duodenum ( zu 80-90% Speiseröhre, Magen, Zwölffingerdarm)
- untere Gastrointestinale Blutung zwischen Jejunum und Rektum (Dünndarmblutungen kommen selten vor, Kolorektalblutungen zu 10-20%)
Ursachen:
Obere GI-Blutung (Gastrointestinale Blutung) (mehr als 85% der Fälle)
- Geschwüre (Ulcus ventriculi oder duodenum) ca. 50%
- Akute Gastritis mit Erosionen (Schleimhautentzündung der oberen Wandschicht) ca. 20%
- Mallory-Weiss-Syndrom (Schleimhautrisse in der Speiseröhre bei heftigem Erbrechen)
- Ösophagusvarizenblutungen bei Leberzirrhose
- Magentumore (selten)
Untere GI-Blutung (Gastrointestinale Blutung)
- Dünndarmblutungen, am häufigsten durch Tumore
- Kolorektale Blutung
- Rektum: Hämorrhoiden 80%, Nachblutung nach Polyektomie, Biopsien, Verletzung, Entzündungen, Tumore
- Kolon: Polypen, Tumore, Entzündungen, Gefäßfehlbildungen
Symptome:
Bei geringem Blutverlust ist eine Symptomatik nicht feststellbar.
Spezifisch:
Hämatemesis (Bluterbrechen): Zum Bluterbrechen können Blutungsquellen proximal der Flexura duodenojejunalis (Treitz´sches Band) führen.
Erbrechen von hellrotem Blut kann bei starken Blutungen in Magen- und Duodenalbreich sowie bei Ösophagusvarizenblutungen vorkommen. Bei längerem Kontakt mit der Magensäure färbt sich das Blut schwarz aufgrund der Umwandlung des Farbstoffanteils Häm in das dunkle Hämatin.
je heller das Blut, desto stärker die Blutung
Melaena (Teerstuhl): Verweilt das Blut länger (als 8 Std.) im Darm, beispielsweise bei einer oberen GIB, hat das zur Folge, dass Aufgrund der bakteriellen Zersetzung des Blutes im Darm der Stuhl schwarz und klebrig wird. Die Blutungsquelle ist meist proximal der rechten Flexur des Colons lokalisiert.
Hämatochezie (Blutstuhl): Abgang von hellrotem Blut aus dem After, nicht nur bei unterer GIB, sondern auch bei massiver Blutung im oberen GIT. Größere haben eine laxierende Wirkung, deswegen keine Verfärbung und bakterielle Veränderung wie bei Melaena.
Bei einem Blutverlust bis 1000ml/24 Std:
- Blässe
- Schwäche/Schwindel
- Erhöhter Puls
- niedrigerer Blutdruck
Bei einem Blutverlust über 1000ml/Std:
- Schocksymptome
- Tachykardie
- Hypotonie
Unspezifisch:
Vorerkrankungen wie Ulkusleiden, Tumore im GIT
Medikation, z.B. regelmäßige Einnahme von ASS
Schmerzen im GIT
Schocksymptomatik
Maßnahmen:
Da die Melaena meist aus einer kleinen, häufig schon spontan geendeten unteren GI-Blutung entsteht, besteht keine aktuelle Gefährdung (es sei denn, der Patient weist schon ein Schocksymptomatik auf), findet ein ruhiger Transport in eine Klinik mit internistischer Abteilung statt. Der gesamte Zustand des Patienten entscheidet über die Maßnahmen.
Mit einer akuten Gefährdung muss gerechnet werden, bei Patienten mit Hämatemesis und Hämatochezie, da in der Regel eine obere GIB besteht.
Wegen der emetischen Wirkung von Blut immer mit einer Aspiration rechnen.
Lagerung:
Patienten, die Ansprechbar sind ohne Schocksymptomatik Oberkörperhochlagerung 30-35° wegen der Erleichterung der
Atmung und damit verbesserte Oxygenisierung
Patienten, die Ansprechbar sind mit Schocksymptomatik flach in Seitenlage zum kontinuierlichen Aspirationsschutz und zur Erhöhung des Blutangebotes.
O2-Gabe:
Zur Vermeidung von Hypoxämien und Optimierung der Oxygenisierung über die Nasenbrille 6-10l/Min. Keine Sauerstoffmaske bei somnolenten bzw. komatösen Patienten wegen hoher Aspirationsgefahr.
Wärmeerhaltung:
Beginnende Zentralisation vermindert unter anderem die Hautdurchblutung (Wärmeregulation). Gegenregulation des Körpers mit Kältezittern usw. bewirkt erhöhten Stoffwechsel und erhöhten Sauerstoffverbrauch, somit Schockverstärkend
ggf. Notarzt rufen.
Monitoring:
RR,
Puls,
EKG, SaO2, zur kontinuierlichen Überwachung der Oxygenation und Vermeidung von Hypotonien
Venöser Zugang:
Ohne Schocksymptomatik: 1 großlumigen Zugang
Mit Schocksymptomatik: 2 großlumige Zugänge
Gut geeignet bei Patienten mit Schocksymptomatik ist die V. jugularis externa, da sie erst sehr spät kollabiert und somit meist gut zu punktieren ist.
Laborblutentnahme:
Zur frühzeitigen Bestimmung von Hämoglobin, Hämatokrit, Blutgruppe. Blut direkt zur Klinik bringen, falls NEF vor Ort; so können ggf. notwendige Blutkonserven vorbereitet werden.
Volumengabe:
Kristalloiden Lösungen. Frühzeitige Volumentherapie beginnen, da anfänglich auch größere Blutverluste, z.B. durch Erhöhung des Herzzeitvolumens, kompensiert werden. Blutdruckwerte zwischen 80-90mmHg syst. sind anzustreben, Werte >120 zu vermeiden, um keine sistierende Blutungen neu zu beleben.
Mit Schocksymptomatik: 20-40ml/kg als Druckinfusion infundieren.
Ohne Schocksymptomatik: Initial 1l zügig infundieren
Bei Schocksymptomatik „
play and go”; da die Blutung in der Klinik z.B. durch endoskopische Unterspritzung unterbunden werden kann.
Erweiterte Maßnahmen:
Volumentherapie:
Mit kolloidalen Lösungen zusätzlich zu den kristalloiden Lösungen im Verhältnis 1:2 (kolloid-kristalloid). Kolloidale Lösungen haben stärkere Volumeneffekte und längere intravenöse Verweildauer als Kristalloide.
Intubation und Beatmung:
Nur bei schwerer Schocksymptomatik und bewusstseinsgetrübten Patienten, hohe Aspirationsgefahr durch emetische Wirkung und Zeitverlust. Etomidat 0,15-0,3mg/kg i.v., Midazolam 2mg i.v. (-5mg, abhängig vom syst. Blutduck), Ketamin S 0,2-0,5 mg/kg i.v. und Suxamethonim 1mg/kg i.v.