Thoraxtrauma

Stumpfes Thoraxtrauma (ca. 90%) oder offenes Thoraxtrauma (ca. 10%) Verletzung des Brustkorbes und darin liegender Organe.

Ursachen eines Thoraxtraumas:

• Dezelerationstrauma: z.B. Sturz auf großer Höhe oder Verkehrsunfall, bei dem der Brustkorb gegen das Lenkrad prallt
• Arbeitsunfall: z.B. Thorax in Maschine eingeklemmt
• Offene Verletzungen: z.B. Messerstichverletzungen, Schussverletzungen, Pfählungsverletzungen
• Thoraxtraumen treten häufig als Kombinationsverletzung auf, z.B. im Rahmen eines Polytraumas. Wegen der kindlichen Körpermaße ist bei Kindern ein Torsotrauma (Kombination aus Abdominal- und Thoraxtrauma) ein häufiges Verletzungsmuster.

Klinik:

Die richtige Einschätzung der Schwere der Verletzung ist eine Schwierigkeit bei der Behandlung des Thoraxtraumas. So finden sich Z.B, beim stumpfen Thoraxtrauma, trotz lebensbedrohlicher Verletzungen, nicht zwingend äußere Zeichen dafür. Es kann sein, dass die Gesamtsituation des Patienten über längere Zeit kompensiert erscheint, dann aber plötzlich Oxygenierungs- und Ventilationsprobleme zu beobachten sind. Bei älteren Patienten sind fast immer Rippenverletzungen vorzufinden, bei jüngeren Patienten fehlen diese oft, da der knöcherne Thorax noch elastischer ist. Rippenfrakturen sprechen dafür, dass die Thoraxwand bereits einen Großteil der Energie des Aufpralls abgefangen hat. Liegen keine Rippenverletzungen vor, spricht dies dafür, dass die Hauptenergie nach intrathorakal weitergeleitet wurde. Schwere Lungen- und Mediastinalverletzungen liegen dabei häufig vor. Auch die sichtbaren Verletzungen stehen oft in keinem Verhältnis zu dem wahren Ausmaß der Organschädigungen.

Allgemeine Symptome eines Thoraxtraumas:

• Tachypnoe, Dyspnoe, Husten, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
• Schmerzen
• Tachykardie, Hypotonie
• Zyanose
• Bewusstseinsstörungen bis Bewusstlosigkeit

Respiratorische Insuffizienz

Rippenserienfraktur

Fraktur von mehr als 2 Rippen in Folge an einer Thoraxseite. In der Regel mit atmungsabhängigen Schmerzen verbunden.

Symptome:

Atmungsabhängige Schmerzen, Schonatmung

Instabiler Thorax

Rippenserienstückfrakturen, bei der sich größere Anteile aus dem Verbund lösen, was zur Ausbildung einer paradoxen Atmung führt, das heißt der instabile Anteil bewegt sich bei der Exspiration thoraxauswärts und bei der Inspiration thoraxeinwärts. Gefahr: hieraus entsteht eine Ventilationsstörung mit Hypoventilation.

Symptome:

Paradoxe Atmung, Luftnot, Angst

Pneumothorax

Eine offene Verletzung der Thoraxwand oder ein Einspießen von Rippen in das Lungenparenchym lässt Außenluft oder Luft aus dem Bronchiensystem in den Pleuraspalt gelangen und hebt den Unterdruck im Pleuraspalt auf. Die Lunge kollabiert, folgt also nicht mehr passiv den Bewegungen der Brustwand. Je nach dem, wie viel Lungengewebe zusammengefallen ist, (Mantel- oder Totalpneumothorax), nehme unterschiedlich große Lungenareale nicht mehr am Gasaustausch teil. Gefahr: je nach Ausmaß resultiert mehr oder minder schwere Luftnot.

Symptome:

Abgeschwächtes oder aufgehobenes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite.
evtl. Hautemphysem
evtl. sichtbare Thoraxwunde ggf. mit ein- und ausströmender Luft

Spannungspneumothorax

Sonderform des Pneumothorax, bei der an der Thoraxwand oder der Pleura visceralis ein Ventilmechanismus wirksam wird. Bei der Inspiration gelangt Luft in den Pleuraspalt, die bei Exspiration nicht wieder austreten kann. Entscheidender pathologischer Mechanismus ist die Mediastinalverschiebung zur Gegenseite mit Abscheren der großen Gefäße, damit Aufstau vor dem Herzen (gestaute Halsvene) und mangelnder Blutrückfluss zum Herzen (Herzinsuffizienz – Schock). Gefahr: durch Kompression der Gesunden Lungenseite und des Herzens drohen ausgeprägte Schocksymptomatik und der Herzkreislaufstillstand.

Symptome:

evtl. Halsvenenstauung bei erheblicher Spannung
Hypersonorer Klopfschall über dem betroffenen Lungenabschnitt Hautemphysem Orthopnoe, sich mit jedem Atemzug verschlechterndes oder schon aufgehobenes Atemgeräusch Schocksymptomatik

Beim Thoraxtrauma fallen kleinere oder größere Lungenareale aus. Das in diesem Lungenbereich zirkulierende Blut wird nicht mehr mit Sauerstoff angereichert und kann auch kein CO2 mehr abgeben, sodass es dem arteriellen Blut als „Shuntvolumen” wieder beigemischt wird. Auch die maximale Sauerstoffgabe, z.B. per O2-Maske, wird nur eine geringe Erhöhung der Sauerstoffkonzentration erreichen, da diese nur die belüfteten Lungenareale erreicht.

Hypovolämischer Schock

Hämatothorax

Bei Rippenfrakturen, die die Pleura parietalis verletzen und zur Zerreißung einer Interkostalarterie führen, entsteht eine Blutung in die Thoraxhöhle. Der Blutverlust kann dabei erheblich sein.

Symptome:

• Halsvenenstauung
• Gedämpfter Klopfschall über der betroffenen Thoraxseite
• evtl. brodelnde Rasselgeräusche
• evtl. sich verschlechterndes oder schon aufgehobenes Atemgeräusch
• evtl. Schocksymptomatik

Maßnahmen

Merke: Sofortige Auskultation! Prüfung des Stimmfremitus, wenn eine sichere Auskultation durch laute Umgebungsgeräusche nicht möglich ist. Dazu werden unterschiedliche Schallqualtitäten des Lungengewebes genutzt. Dazu mit beiden Händen Brustkorb umgreifen und den Patienten mit tiefer Stimme die Zahl 99 sagen lassen.
Normaler Befund: seitengleiche Vibration fühlbarPathologischer Befund: als Zeichen der Ablösung einer Lungenhälfte unterschiedliche Vibrationen fühlbar.
Entlastungspunktion: bei deutlichen Zeichen eines Spannungspneumothorax mit großlumiger Kanüle oder ZVK-Punktionskanüle in 2. ICR Medioklavikularlinie an der Rippenoberkante einstechen. Die Punktion hebt den Ventilationsmechanismus auf, wodurch sich die betroffene Lungenseite bedingt wieder ausdehnt. Die Kompression der gesunden Lungenhälfte und des Herzens wird aufgehoben, wodurch sich in den meisten Fällen die gesamte Kreislaufsituation verbessert.

Lagerung:

Ansprechbare Patienten: Oberkörperhochlage 50-60°, erleichtert die Atmung und damit die Oxygenation. Die oft empfohlene Lagerung auf die verletzte Seite wird meist schmerzbedingt vom Patienten nicht toleriert.
Bewusstlose Patienten: stabile Seitenlagerung mit Lagerung auf die verletze Seite, damit die gesunde Seite nicht zusätzlich durch das Körpergewicht komprimiert und eine innere Aspiration vermieden wird – Blut aus verletzter Region läuft nicht in die unverletzte Lunge. O2-Gabe 8-10l/Min. über O2-Maske. Der hohe inspiratorische O2-Flow dient der Vermeidung weiterer Hypoxien und der Schmerzreduktion. Der Patient wird in die Lage versetzt, „flacher” zu atmen, wodurch der traumatisierte Thorax weniger bewegt wird. Notarzt rufen.

Monitoring:

RR, Puls, EKG, SaO2 zur kontinuierlichen Überwachung und frühzeitigen Erkennung von Hypoxien, Hypotonien, Herzrhythmusstörungen und einem sich entwickelnden Spannungspneumothorax.

Venösen Zugang legen:

Ohne Schocksymptomatik: 1 großlumigen Zugang, vorzugsweise am Unterarm.
Mit Schocksymptomatik: 2 großlumige Zugänge am Unterarm. Laborblutentnahme zur frühzeitigen Bestimmung von Hämoglobin, Hämatokrit, Blutgruppe; damit ggf. frühzeitig Blutkonserven vorbereitet werden können.

Volumengabe:

Kristalloide Lösungen i.v. frühzeitig Volumentherapie beginnen, da anfänglich auch größere Blutverluste, z.B. durch Erhöhung des Herzzeitvolumens, kompensiert werden. Blutdruckwerte zwischen 80-110 mmHg syst. sind anzustreben, bei relevante, SHT 130 mmHg.
Mit Schocksymptomatik: 20-40ml/kg (bzw. nach syst. Blutdruck) als Druckinfusion.
Ohne Schocksymptomatik: Initial 1l zügig infundieren
evtl. Reanimation

Merke:

Fremdkörper in Wunde belassen, ggf. fixieren. Bei bestehender Schocksymptomatik oder penetrierenden Verletzungen müssen alle Maßnahmen, wie Lagerung und Volumengabe, nach dem „Play-and-go-Primzip” erfolgen, da ggf. nur die Notfallthorakotomie im Schockraum oder im OP eine definitive Hilfe ist.

Erweiterte Maßnahmen

Thoraxdrainage: Entlastungspunktion ermöglicht keinen Ablauf von Flüssigkeiten! Bülau- Drainage Inzision und Punktion im 4. (-5.) ICR vordere Axillarlinie oder 2. ICR Medioklavikularlinie (nach Monaldi)

Volumentherapie:

mit Kolloidalen Lösungen zusätzlich zu den kristalloiden im Verhältnis 1:2 (kolloidal-kristalloid). Kolloidale Lösungen haben stärkere Volumeneffekte und längere intravenöse Verweildauer als Kristalloide.

Analgesie:

Fentanyl 0,1-0,2 mg i.v., da sich Schmerzen immer durch Steigerung der sympathoadrenergen Reaktion schockverstärkend auswirken. Alternativ bei Hypotonien: Ketamin S 0,2-0,5 mg, da Opiate im Schock massiv blutdrucksenkend wirken

Intubation und Beatmung:

bei Bewusstseinsstörungen, Ateminsuffizienz und Luftnot. Etomidat 0,15-0,3mg/kg i.v., Midazolam 2 mg i.v. (-5mg, abhängig vom syst. Blutdruck), Ketamin S 0,2-0,5mg/kg i.v. und Suxamethonium 1mg/kg i.v.
Bei beatmeten Trauma Patienten ist ein besonderes Augenmerk auf die Ausbildung eines Spannungspneumothorax zu legen.